ما الذي تتضمنه ملاحظة SOAP البيطرية الجيدة
SOAP هي البنية الأكثر شيوعاً لملاحظات الاستشارة. تذكير بما ينتمي إلى كل قسم، ولماذا يساعد الترتيب.
فريق Veteros · · 3 دقائق قراءة
هذه المقالة بانتظار المراجعة التحريرية والبيطرية قبل نشرها.
تنتشر بنية SOAP (الشكوى، الفحص، التقييم، الخطة) لأنها تتبع التفكير السريري: ما قيل لك، وما وجدته، وما تراه، وما سيحدث بعد ذلك.
الشكوى (Subjective)
سبب الزيارة والتاريخ المرضي كما وصفه المالك: الشكوى الرئيسية ومدتها والشهية والسلوك في المنزل وكل ما أفاد به المالك.
الفحص (Objective)
ما قسته ولاحظته: العلامات الحيوية والوزن ونتائج الفحص السريري ونتائج أي فحوصات أُجريت أثناء الزيارة.
التقييم (Assessment)
المشكلات والتشخيصات التفريقية التي ذكرتها. هنا يكمن الحكم السريري، لذا يجب تسجيله تماماً كما قلته.
الخطة (Plan)
الفحوصات والعلاجات وتعليمات المالك والمتابعة، كما قررتها.
القالب المشترك يُبقي ملاحظات كل الأطباء بالشكل نفسه، فيسهل قراءتها على من يفتح السجل بعدك.
